Verwijsformulier voor collega-tandartsen

Bij Dental Oris Enkhuizen werken we graag samen met collega-tandartsen en specialisten om patiënten de beste zorg te bieden. Gebruik dit formulier om een patiënt eenvoudig door te verwijzen. Wij nemen na ontvangst zo snel mogelijk contact op voor verdere afstemming.

Spoed?

Neem dan direct telefonisch contact op via 0228-322580.

Gegevens van de verwijzende tandarts

Naam praktijk

Naam verwijzende tandarts

Straat (praktijk)

Huisnummer (praktijk)

Postcode (praktijk)

Plaats (praktijk)

Telefoonnummer (praktijk)

E-mailadres (praktijk)

Gegevens van de patiënt

Naam patiënt

Geboortedatum

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Verwijsreden & gewenste behandeling

Kies de behandeling waarvoor de patiënt wordt verwezen:

Selecteer behandeling

Andere behandeling, namelijk

Zijn er relevante medische bijzonderheden?

Zijn er röntgenfoto’s of aanvullende gegevens beschikbaar?

Ja, deze worden meegestuurd per e-mail.
Nee, er zijn geen aanvullende gegevens.

Medische achtergrond

Heeft u momenteel tandheelkundige klachten? (Zo ja, graag toelichten)

Heeft u eerder tandheelkundige behandelingen ondergaan?

Heeft u medische aandoeningen of gebruikt u medicijnen die relevant zijn voor uw tandheelkundige behandeling?

Voorkeur contactmoment & overleg

Heeft u behoefte aan telefonisch overleg over deze casus?

Ja, ik wil graag vooraf telefonisch overleggen
Nee, een standaard doorverwijzing volstaat.

Voorkeur contactmoment voor overleg

Ochtend
Middag
Avond

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens conform de privacyverklaring van Dental Oris Enkhuizen.

Bunschoten

Leersum

Enkhuizen

Zaandam

Onze praktijken